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    病歷影本申請書
檔案下載 - 病歷影本申請書


 

新泰綜合醫院病歷資料影印申請單

  病歷號碼:                        生日:           

患者姓名:                        身分證號:               

聯絡電話:                        申請日期:               

非本人辦理請檢附委託書及病人、代理人身分證正本

申請用途

□轉診□保險□出國□訴訟□申請補助□參考□其他

費用:行政處理費100/次,醫師檢視服務費100/次,病歷資料影印每張5

      元。X光、胃鏡、超音波、電腦斷層之光碟片,每片200元。     

申請影印內容

 

 

 

檢查:胃鏡、超音波

檢驗報告

X光片、CT 200/

 

 

 

病歷摘要

 

 

全份病歷(3-5天工作日)

急診病歷

門診病歷

住院病歷

 

 

 

診斷書  

死亡證明書

 

 

 

其他(請說明)

 

 

 

影印張數合計:          

費用合計:         

醫師簽章

申請人簽章

取件人簽章

櫃台承辦人簽章

病歷承辦人簽章